мрт коленный сустав

болезни костей мрт коленный сустав суставов Медицинский портал Grandex: медтехника, медицинское оборудование, новости медицины. body, table, td {font-family: Verdana, Arial, Trebuchet, sans-serif; font-size: 11px; font-weight: normal; color: #666666; padding:0px; margin: 0px; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px;} в избранное RSS-лента карта сайта помощь flash-презентация реклама на портале Для клиентов Для специалистов новости каталог товаров косметология работа статьи прайс-листы медицинские центры опросы выставки тендеры консультации врачей форум пресс-релизы закупка справочники о портале товары статьи фирмы расширенный поиск Главная - Медицина - Медицинские справочники - Справочник болезней << вернуться [Оглавление] Глава 55. Остеоартрит Scott Vogelgesang, M.D. Глава 56. Метаболические заболевания костей Michael T. McDermott, M.D. Глава 57. Болезнь Педжета David R. Finger, M.D. Глава 58. Остеонекроз Robert T. Spencer, M.D. IX. Болезни костей и суставов Я не могу понять, почему люди, более чем на 90 % состоящие из воды, должны страдать от ревматизма при малейшем повышении атмосферной влажности Джон В Стратт (барон Рейли) (1842-1919), английский физик, открывший аргон ГЛАВА 55. ОСТЕОАРТРИТ Scoff Vogelgesang, M D 1. Дайте определение остеоартрита. Остеоартрит — это медленно прогрессирующее заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором обычно поражаются суставы кистей рук (особенно суставы, участвующие в выполнении щипка), позвоночника мрт коленный сустав нижних конечностей, несущие нагрузку весом (тазобедренные, коленные) Это самое распространенное заболевание суставов, являющееся одной из основных причин инвалидности людей старшего возраста Оно характеризуется болями, крепитацией, скованностью после иммобилизации сустава мрт коленный сустав уменьшением объема движений в нем Клиническая картина болезни обусловлена повреждением суставного хряща мрт коленный сустав подлежащей костной ткани Общих симптомов нет, мрт коленный сустав признаки воспаления суставов (если они наблюдаются) выражены незначительно 2. Перечислите пять других названий остеоартрита. • Остеоартроз • Болезнь дегенерации суставов • Гипертрофический артрит • Болезнь дегенерации межпозвоночных дисков (при поражении позвоночника) • Генерализованный остеоартрит (синдром Келлгрена [Kellgren]) 3. Какие факторы определяют развитие остеоартрита? Остеоартрит может возникнуть вследствие различных внешних воздействий (например травм) мрт коленный сустав при избыточной нагрузке на сустав, приводящих к повреждению суставного хряща или подлежащей костной ткани При обычной нагрузке остеоартрит также может развиться, если патологические изменения хряща, костей, синовиальной оболочки или поддерживающих сустав связок мрт коленный сустав мышц вызваны каким-либо первичным процессом 4. Перечислите патоморфологические признаки остеоартрита. Ранние Набухание суставного хряща Разволокнение коллагенового каркаса хрящевой ткани Повышение синтеза протеогликанов хондроцитами при одновременном высвобождении из поврежденных клеток различных ферментов, разрушающих мат-рикс хряща Увеличение содержания воды в хрящевой ткани Поздние Разрушение протеогликанов ферментами (протеазами) преобладает над восстановительными процессами, что приводит к снижению содержания протеогликанов в хрящевой ткани Наблюдается истончение и размягчение суставного хряща (со временем на рентгенограммах становится заметным сужение суставной щели) Появляются трещины мрт коленный сустав фрагментация суставного хряща. Репаративные процессы не способны предотвратить развитие патологических изменений Обнажается подлежащая костная ткань, мрт коленный сустав синовиальная жидкость под воздействием силы тяжести проникает в кость. Это приводит к появлению субхонд-ральных кист, обнаруживаемых на рентгенограммах В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза, мрт коленный сустав также наблюдается образование остеофитов (в виде "шпор") как результат перестройки мрт коленный сустав гипертрофии костной ткани Перечисленные патологические процессы приводят к сужению суставной щели, суб-хондральному склерозу, образованию кист (геодов) мрт коленный сустав остеофитов, обнаруживаемых на рентгенограммах больных, страдающих остеоартритом. 5. Перечислите клинические признаки остеоартрита. 1. Боль в пораженных суставах. 2. Боль усиливается при физической нагрузке мрт коленный сустав ослабевает в покое. 3. Утренняя скованность (если есть) длится не более 30 мин. 4. Скованность после периодов иммобилизации сустава ("феномен геля"). 5. Увеличение размеров суставов. 6. Нестабильность суставов. 7. Ограничение объема движений в суставе. 8. Периартикулярная атрофия мышц. 9. Крепитация. 6. Что такое крепитация? Хруст, треск или скрип, выслушиваемые при движениях в пораженных суставах, возникает из-за нарушения конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей. Крепитация может не сопровождаться болевыми ощущениями, однако часто беспокоит больных. 7. Перечислите суставы, поражение которых характерно для первичного (идио-патического)остеоартрита. • Дистальные межфаланговые суставы кистей рук. • Проксимальные межфаланговые суставы кистей рук. • Первые пястно-запястные суставы кисти. • Акромиально-ключичные суставы. • Тазобедренные суставы. • Коленные суставы. • Первые плюснефаланговые суставы стопы. • Межпозвонковые суставы шейного мрт коленный сустав пояснично-крестцового отделов позвоночника. 8. Перечислите суставы, поражение которых нетипично для первичного (идио-патического)остеоартрита. • Пястно-фаланговые суставы кисти. • Лучезапястные суставы. • Локтевые суставы. • Плечевые суставы. • Голеностопные суставы. • 2-5-й плюснефаланговые суставы стопы. Если обнаруживается поражение "нетипичных" суставов, необходимо искать первичный патологический процесс, так как в данном случае остеоартрит скорее всего вторичен. 9. Какие изменения лабораторных показателей обнаруживаются при остеоартрите? Результаты лабораторных исследований неспецифичны. • СОЭ, как правило, в пределах нормы. • Ревматоидный фактор не выявляется. • Антинуклеарные антитела не обнаруживаются. • Результаты исследования синовиальной жидкости: — высокая вязкость с хорошо выраженным симптомом "нити"; — жидкость прозрачная, желтого цвета; — лейкоцитоз обычно не превышает 1000-2000/мм3; — кристаллы мрт коленный сустав возбудители инфекций отсутствуют (отрицательные результаты посевов). 10. Перечислите характерные для остеоартрита изменения на рентгенограммах, используя аббревиатуру "ABCDES". А — Ankylosis, Alignment (анкилоз, изменения): нет анкилозов; наблюдаются изменения формы суставной щели. В — Bone (кость): минерализация костной ткани не нарушена; субхондральный остеосклероз; краевые разрастания костной ткани (остеофиты, "шпоры"). С — Cartilage (хрящ): нет обызвествления хряща; неравномерное сужение суставной щели (в суставах, несущих весовую нагрузку, хрящ исчезает из зон максимального давления). D — Deformities (деформация): деформации в виде узелков Бушара или Гебердена, поражаются "типичные" суставы (вопросы 7 мрт коленный сустав 8). Е — Erosions (эрозии): нет эрозий; симптом "крыльев чайки" при эрозивном варианте остеоартрита. S — Slow sign (медленное проявление). , }< j медленное прогрессирование процесса, нет специфических патологических изменений мягких тканей или ногтей, симптом "пустоты" при болезни дегенерации дисков (скопление азота в межпозвоночных пространствах). Для выявления сужения суставной щели в суставах нижних конечностей необходимо проводить рентгенологическое исследование в положении больного стоя. А. На рентгенограмме коленного сустава больного, страдающего остеоартритом, наблюдается субхондральный остеосклероз, кисты, остеофиты, мрт коленный сустав также сужение суставной щели с медиальной стороны (стрелка) В. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного, страдающего остеоартритом (болезнью дегенерации дисков), передняя проекция Обратите внимание на сужение межпозвоночных пространств, остеофиты мрт коленный сустав симптом "пустоты" (стрелка) 11. Как классифицируются остеоартриты? • Первичный, или идиопатический, остеоартрит. » Изолированный — поражение кистей рук (узелки Гебердена мрт коленный сустав Бушара, поражение первых пя-стно-запястных суставов); — поражение кистей рук (эрозивный, воспалительный остеоартрит); — поражение стоп (первые плюснефаланговые суставы); — поражение тазобедренных суставов; — поражение коленных суставов, * — поражение суставов позвоночника (в т. ч. диффузный перостоз скелета [ДИГС]). Генерализованный (синдром Келлгрена). • Вторичный остеоартрит 12. Существуют ли характерные эпидемиологические особенности первичного (идиопатического) остеоартрита? • Заболевание характерно для людей старшего возраста. • Женщины болеют чаще, чем мужчины. • Рентгенографические признаки остеоартрита обнаруживаются более чем у 50-80 % людей старше 65 лет. . • Примерно у 2-3 % взрослого населения наблюдаются клинические проявления остеоартрита. 13. Где располагаются узелки Гебердена мрт коленный сустав Бушара? Разрастание костной ткани (остеофиты или "шпоры") в области дистальных межфа-ланговых суставов называется узелками Гебердена, мрт коленный сустав в области проксимальных меж-фаланговых суставов — узелками Бушара (см рисунок). Следствием этих деформаций являются пальмарные мрт коленный сустав ульнарные девиации дистальных фаланг. Узелки Гебердена в 10 раз чаще встречаются у женщин Существует генетическая предрасположенность к образованию узелков Если у матери имели место узелки Гебердена, то риск развития подобных изменений у ее дочери повышается в два раза по сравнению с женщиной, мать которой не страдала ими. Диагностическая ценность узелков Бушара мрт коленный сустав Гебердена состоит в том, что данные изменения типичны только для первичного остеоартрита, не связанного с каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата. Узелки Гебердена (дистальные межфаланговые суставы) мрт коленный сустав Бушара (проксимальные и^Йсфаланго-вые суставы) у женщины, страдающей остеоартритом. (Из. The Clinical Slide ColleflBon on the Rheumatic Diseases Atlanta, American College of Rheumatology, 1991, с разрешения ) щц «t 14. Кто такой Геберден? Уильям Геберден (William Heberden) — врач, живший в XVIII в. мрт коленный сустав внесший существенный вклад в кардиологию, профилактическую медицину мрт коленный сустав ревматологию. Он впервые описал узелки в области дистальных межфаланговых суставов при остеоарт-рите, которые теперь названы его именем. На основе его клинических наблюдений была создана первая классификация артритов. 15. Перечислите факторы риска, способствующие развитию остеоартрита. • Ожирение. • Наследственные (генетические) факторы (особенно остеоартрит дистальнадх межфаланговых суставов). • Возраст. • Травма сустава в анамнезе. • Нарушение механики сустава (например выраженная варусная или вальгусная деформация коленного сустава). • Курение (может способствовать развитию дегенерации межпозвоночных дисков) 16. Является ли ожирение предрасполагающим фактором для развития остеоартрита? Спорный вопрос. Ожирение — бесспорный фактор риска развития остеоартрита, особенно коленного сустава, мрт коленный сустав в меньшей степени суставов кистей. Похудание (до появления симптомов остеоартрита) ведет к снижению риска заболеть им. Одна из версий, объясняющих связь между избыточной массой тела мрт коленный сустав возникновением остеоартрита, заключается в том, что при ожирении увеличивается нагрузка на суставы мрт коленный сустав суставные поверхности быстрее изнашиваются. Эта гипотеза, хотя мрт коленный сустав кажется очевидной, но принята не всеми клиницистами. Дело в том, что ожирение не связано с остеоартритом тазобедренного сустава, что противоречит данной гипотезе. 17. Предрасполагают ли к развитию остеоартрита занятия бегом, в том числе бегом трусцой? Предшествующая травма сустава и постоянные нагрузки на них предрасполагают к развитию остеоартрита. Возникает вопрос, повышен ли риск развития остеоартрита коленного мрт коленный сустав тазобедренного сустава у бегунов. Исследования, проведенные по данной теме, не выявили увеличения частоты возникновения остеоартрита коленного мрт коленный сустав тазобедренного сустава или каких-либо жалоб на функцию коленных суставов у бегунов по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, в одном наблюдении (без контрольной группы) обнаружено, что бегуны, у которых развивался остеоарт-рит, пробегали большую дистанцию за неделю, чем не страдавшие заболеванием. И, наконец, было показано увеличение заболеваемости остеоартритом тазобедренного сустава у людей, занимающихся бегом, по сравнению с контрольной группой. На сегодняшний день большая часть имеющихся данных свидетельствует о том, что при отсутствии предшествующей травмы сустава частота развития остеоартрита коленного или тазобедренного суставов у бегунов такая же, как мрт коленный сустав в основной популяции. 18. Какие факторы препятствуют развитию остеоартрита? Остеопороз. Дело в том, что размягчение костной ткани вблизи суставного хряща защищает его от повреждения. Поэтому курение может в какой-то мере препятствовать возникновению остеоартрита, способствуя развитию остеопороза. 19. Что такое эрозивный, воспалительный, остеоартрит? Это форма первичного остеоартрита, возникающая преимущественно у женщин старше 50 лет. Ее иногда называют болезнью Крейна (Grain). Поражаются дисталь-ные мрт коленный сустав проксимальные межфаланговые суставы, первые пястно-запястные суставы кисти мрт коленный сустав первые плюснефаланговые суставы стопы. При этом заболевании симптомы воспаления суставов превалируют над дегенеративными изменениями в них. Могут возникать болевые воспалительные "атаки" в пораженных суставах. Таким пациентам нередко ставят ошибочный диагноз ревматоидного артрита. Однако данное заболевание, в отличие от ревматоидного артрита, не сопровождается общими симптомами; в процесс не вовлекаются пястно-фаланговые, лучезапястные мрт коленный сустав 2-5-й плюснефаланговые суставы. При лабораторных исследованиях крови значение СОЭ в пределах нормы, а ревматоидный фактор мрт коленный сустав AHA не обнаруживаются. Кроме того, на рентгенограммах выявляются характерные признаки остеоартрита — остеофиты мрт коленный сустав центральные "эрозии", образующие патогномоничный симптом "крыльев чайки" или "перевернутой буквы Т" (см. рисунок). Обратите внимание на то, что при остеоартрите, в отличие от воспалительных артритов (в том числе мрт коленный сустав ревматоид-ного), истинных эрозий, возникающих в участках, лишенных синовиальной оболочки ("голых зонах"), не бывает (главы 11 мрт коленный сустав 19). У больных с эрозивным остеоартри-том, протекающим с "атаками", необходимо исключить наличие подагры мрт коленный сустав других кристаллических артритов (псевдоподагры). Рентгенограмма кисти пациента, страдающего эрозивным остеоартритом дистальных мрт коленный сустав прокси-мальных межфаланговых суставов. Обратите внимание на симптом "крыльев чайки" (стрелки), являющийся патогномоничным для данного заболевания 20. Дайте определение генерализованного остеоартрита. Генерализованный остеоартрит — это одна из форм остеоартрита, которую еще называют синдромом Келлгрена. Данное заболевание диагностируется, когда у больного выявляются несколько пораженных суставов, относящихся как минимум к четырем различным группам, вовлечение в процесс которых типично для остеоартрита. Болезнь Келлгрена часто проявляется еще до достижения больным 40-50-летнего возраста. Изменения, обнаруживаемые на рентгенограмме, как правило, более выражены, чем клинические проявления. Генерализованный остеоартрит можно определить как более тяжелое течение обычного остеоартрита, хотя некоторые исследователи полагают, что в данном случае у больных имеется дефект коллагена типа II мрт коленный сустав типа IX (например изменение аминокислотного состава коллагена), что приводит к более быстрому разрушению хряща. 21. Что такое ДИГС? ДИГС — диффузный идиопатический гиперостоз скелета. Это заболевание называют также болезнью Форестье (Forestier) и анкилозирующим гиперостозом. При ДИГС часто ставят диагноз анкилозирующего спондилита или остеоартрита позвоночника. Однако его не относят к артропатиям, так как какие-либо изменения суставного хряща, подлежащей кости или синовиальной оболочки не обнаруживаются. ДИГС сопровождается оссификацией связочного аппарата тех отделов позвоночника, которые подвержены наибольшим нагрузкам. Как правило, в процесс вовлекается грудной отдел; клинически заболевание проявляется болевым синдромом мрт коленный сустав ограничением подвижности. Поражение шейного отдела приводит к развитию дисфагии. ДИГС обнаруживают примерно у 12 % людей старшего возраста, при этом нередко данное заболевание сочетается с сахарным диабетом II типа. 22. Опишите изменения на рентгенограмме, характерные для ДИГС. На рентгенограммах определяется "растекающаяся" оссификация передней продольной связки на протяжении четырех и более позвонков, при этом минерализация костной ткани в пределах нормы. Передняя продольная связка с отложениями кальция видна как рентгеноконтрастная полоска, отделенная от передней поверхности тел позвонков тонкой линией просветления (см. рисунок). Также может выявляться оссификация других связок или сухожилий скелета конечностей. При этом высота дисковых пространств не изменена, вовлечение в процесс межпозвонковых суставов мрт коленный сустав крестцово-подвздошных сочленений не обнаруживается, что облегчает дифференциальную диагностику ДИГС с остеоартритом мрт коленный сустав анкилозирующим спондилитом. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника в боковой проекции определяется кальцификация передней продольной связки на протяжении четырех позвонков. Обратите внимание на наличие пространства между кальцифицированной связкой мрт коленный сустав передней поверхностью тел позвонков (стрелки) 23. Чем отличается первичный остеоартрит от вторичного? Вторичный остеоартрит по своим клиническим проявлениям ничем не отличается от идиопатического, за исключением того, что причиной вторичного остеоартрита является конкретный этиологический фактор мрт коленный сустав могут поражаться любые суставы. Поэтому в случае вовлечения в процесс "атипичных" суставов необходимо искать первичную причину остеоартрита. Классический пример — остеоартрит пястно-фа-ланговых суставов, развивающийся на фоне гемохроматоза. 24. Перечислите некоторые заболевания, которые могут сопровождаться возникновением вторичного остеоартрита. Травма Врожденные заболевания Тазобедренный сустав Болезнь Легг-Кальве-Пертеса Врожденный вывих бедра Смещенный эпифиз головки бедренной кости Врожденное уплощение вертлужной впадины Дисплазии Дисплазия эпифиза Спондилоэпифизальная дисплазия Нарушение механики суставов ' Синдром гипермобильности суставов Неодинаковая длина ног Варусно/валыусные деформации Сколиоз Нарушение обмена веществ Гемохроматоз Охроноз Болезнь Гоше (Gaucher) Гемоглобинопатии Болезни эндокринной системы Акромегалия Гипотиреоидизм Гиперпаратиреоидизм Невропатии Сахарный диабет Сифилис Болезнь Педжета Результат какого-либо воспалительного процесса в суставе 25. Какие препараты эффективны в лечении остеоартрита? На сегодняшний день ни один препарат не способен ни остановить, ни обратить течение заболевания. Применяется симптоматическая терапия с целью купирования симптомов мрт коленный сустав увеличения объема движений в суставе. Широко используются НПВС. При обследовании большого числа больных преимуществ какого-либо препарата данной группы в лечении остеоартрита выявлено не было, однако их эффективность у различных пациентов колеблется в широких пределах, поэтому препарат необходимо подбирать индивидуально. К сожалению, прием НПВС часто сопровождается побочными реакциями, порой достаточно серьезными. Из других средств достаточно эффективны неацетилированные салицилаты, которые обладают меньшей ульцеро-генностью мрт коленный сустав нефротоксичностью. С неплохими результатами используются мрт коленный сустав анал-гетики, например ацетаминофен (парацетамол). Недавно проведенное исследование показало, что ацетаминофен не уступает по эффективности ибупрофену в лечении остеоартрита коленного сустава (проводился короткий курс терапии). Применять кортикостероиды (внутрь или парентерально) не рекомендуется. 26. С чего начинать лечение больного с классическим течением остеоартрита? Рациональный подход к лечению больного, страдающего остеоартритом, включает применение ацетаминофена по 600-1000 мг каждые 6 ч в зависимости от состояния пациента. Если эффекта не наблюдается, то необходимо назначить неацетилированные салицилаты. Салсалат или холин-магний трисалицилат используются в обычных дозах — 1000 мг 2-3 раза в день. Для контроля терапии важно следить за концентраций салицилатов в сыворотке крови. При отсутствии положительной динамики применяются НПВС короткого действия, например ибупрофен или напроксен. Следует использовать наименьшие эффективные дозы препаратов и/или назначить прием препаратов через день (по интермиттирующей схеме). 27. Существуют ли хирургические методы лечения выраженных изменений суставов при остеоартрите? Хирургические методы лечения наиболее часто используют при остеоартрите тазобедренного мрт коленный сустав коленного суставов, реже — при остеоартрите первых пястно-запяст-ных мрт коленный сустав первых плюснефаланговых суставов мрт коленный сустав еще реже — при поражении дистальных мрт коленный сустав проксимальных межфаланговых суставов. Примерно 50 % всех операций протезирования коленных мрт коленный сустав тазобедренных суставов выполняется по поводу остеоартрита. Исчезновение болей мрт коленный сустав восстановление функции сустава наблюдаются почти у 90 % больных, которым выполнено полное замещение сустава протезом. Частота осложнений после таких операций, требующая ревизии протеза, колеблется в широких пределах, составляя в среднем 10-30 % за 10-летний постоперационный период. 28. Перечислите показания к выполнению полного протезирования сустава при остеоартрите тазобедренного или коленного сустава. Если у больного имеется одно или более из следующих показаний, то необходимо ставить вопрос о полном протезировании сустава. • Выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии. • Потеря подвижности в суставе. • Невозможность подняться более чем на один этаж из-за болей. • Невозможность стоять на месте более 20-30 мин из-за болей. • Постоянное нарушение сна из-за болей. 29. Перечислите немедикаментозные и нехирургические методы лечения, облегчающие жизнь пациентов, страдающих остеоартритом? Снижение избыточной массы тела Отдых пораженных суставов Упражнения, поддерживающие силу мышц мрт коленный сустав предотвращающие их атрофию Использование трости, костылей, "ходунков" Наложение повязок, лонгет (лонгеты для пястно-запястных суставов; наколенники, фиксирующие приспособления для голеностопного сустава) Парафиновые ванночки для рук (можно делать в домашних условиях) Шейный воротник Тракции шейного отдела позвоночника Местные инъекции кортикостероидов Диатермия Местное применение раздражающих мазей Аппликации капсаицина на область суставов (в отличие от местнораздражаю-щих мазей вызывает снижение концентрации субстанции Р в нервных окончаниях, что приводит к уменьшению количества болевых импульсов) Чрескожная электрическая стимуляция нервных волокон (эффективность данного метода неоднозначна, однако некоторым больным хорошо помогает) Тепло мрт коленный сустав холод на область пораженного сустава Обучение больного правильному образу жизни Стельки, уменьшающие нагрузку на суставы при ходьбе Гидротерапия 30. Какую роль в лечении остеоартрита играет лечебная физкультура? Выполнение специально разработанного комплекса лечебной гимнастики способствует увеличению объема движений в суставе, улучшению его функции мрт коленный сустав снижению болевого синдрома. Показано, что занятия под наблюдением инструктора в тренажерном зале, в том числе и ходьбой, приводят к заметному улучшению функции сустава мрт коленный сустав уменьшению болей; улучшается самочувствие больных, повышается психологический тонус. Однако необходимо предостеречь больных от упражнений, включающих весовые нагрузки. Поднятие мрт коленный сустав ношение тяжестей ухудшает состояние суставного хряща и подлежащей кости. Для таких пациентов необходимы упражнения с аэробных условиях, направленные на расширение объема движений в пораженных суставах, укрепление мышц, но без увеличения нагрузки весом на пораженные суставы. Очень важно подобрать индивидуальный комплекс упражнений, который соответствует возможностям больного, мрт коленный сустав также легко мрт коленный сустав с удовольствием выполняется. Лицам, страдающим остеоартри-том, особенно показаны занятия плаванием. В бассейне с теплой водой пациент может выполнять различные движения в пораженных суставах, тренировать определенные группы мышц, при этом улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы, мрт коленный сустав все это не сопровождается значительным увеличением нагрузки на суставы. Кроме того, рекомендуются езда на велосипеде, ходьба мрт коленный сустав прогулки на лыжах. 31. Какие серологические маркеры используются для диагностики остеоартрита или наблюдения за состоянием больного? Остеоартрит характеризуется дегенеративным поражением суставного хряща с сопутствующими изменениями подлежащей костной ткани. Доказано, что определение концентрации молекул, составляющих хрящевой или костный матрикс, в сыворотке крови или синовиальной жидкости облегчает диагностику заболевания мрт коленный сустав помогает следить за динамикой заболевания. Оценивались несколько "кандидатов" на роль диагностического маркера остеоартрита, в том числе протеогликаны, протеи-назы, цитокины, интерлейкины мрт коленный сустав другие молекулы — компоненты матрикса. Лучше всего на эту роль подходит кератан сульфат. У больных, страдающих остеоартритом, содержание кератан сульфата в сыворотке крови мрт коленный сустав в синовиальной жидкости выше, чем в контрольной группе. Однако у многих пациентов с остеоартритом оно такое же, как мрт коленный сустав в контрольной группе. Более того, при прогрессировании заболевания эта величина практически не меняется. По названным причинам диагностическая ценность определения концентрации перечисленных выше веществ остается неясной, хотя исследования в этой области продолжаются. 32. Каково клиническое течение остеоартрита? Как правило, изменения суставного хряща при остеоартрите в течение многих лет не проявляются клинически. И тем не менее у большинства пациентов изменения в суставах нарастают. Скорость формирования дегенеративных изменений разная, но при появлении симптоматики заболевание, как правило, прогрессирует быстро. В очень редких случаях остеоартрит стабилизируется или даже, по неизвестным причинам, наблюдается улучшение состояния больных. Но в абсолютном большинстве случаев остеоартрит приводит к выраженным ограничениям объема движений в пораженном суставе мрт коленный сустав постепенно нарастающей инвалидизации больных. По последнему сообщению Национальной службы здоровья США, 60-80 % больных, страдающих остеоартритом, теряют способность к выполнению обычной повседневной физической нагрузки. Избранная литература AltmanR D Criteria for classification of clinical osteoarthntisj Rheumatol, 18 (suppl 27) 10,1991 BelhornL R.HessE V Erosive osteoarthntis Semm Arthritis Rheum, 22 298,1993 Bradley J D, Brandt К D, Katz В Р et al Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen and analgesic dose of ibuprofen and acetammophen in the treatment of patients with osteoarthntis of the knee N Engl J Med , 325 87, 1991 Buckwalter К A Imaging of osteoarthntis and crystal deposition diseases Curr Opm Rheumatol, 5 503,1993 Bunnmg R D , Materson R S A rational program of exercise for patients with osteoarthntis Semm Arthritis Rheum , 21 33,1991 CushnaghanJ Dieppe P Study of 500 patients with limb joint osteoarthntis I Analysis by age, sex and distribution of symptomatic joint sites Ann Rheum Dis , 50 8,1991 Dieppe P Management of osteoarthntis of the hip and knee joints Curr Opm Rheumatol, 5 487,1993 Felson D Т Osteoarthntis Rheum Dis Clm, 16 499,1990 Felson D Т , Zhang U , Anthony J M et al Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthntis in women The Frammgham Study Ann Intern Med, 116 535, 1992 HamermanD The biology of osteoarthntis N Engl J Med , 320 1322,1989 Harris W H, Sledge С В Total hip and total knee replacement N Engl J Med, 323 725,1990 LaneN E , Bloch D A, Jones J J etal Long-distance running, bone density and osteoarthntis JAMA, 255 1147,1986 Malemud С J Markers of osteoarthntis and cartilage research in animal models Curr Opm Rheumatol, 5 494,1993 Puett D W , Griffin M R Published trials of nonmedicmal and nomnvasive therapies for hip and knee osteoarthntis Ann Intern Med, 121 133,1994 Resnick D , Shapiro R F , Wiesner К В etal Diffuse idiopathic skeletal hypertrophy (DISH) Semm Arthritis Rheum , 7 153,1978 ГЛАВА 56. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ Michael Т McDermott, M D 1. Перечислите основные компоненты костной ткани. Кость состоит из белкового матрикса — остеоида, мрт коленный сустав включенных в него кристаллов гидроксиапатита (фосфата кальция) В костной ткани есть два вида клеток, имеющих непосредственное отношение к образованию кости остеокласты — разрушители кости, и остеобласты — ее формирующие 2. Что такое остеопороз? Остеопороз — это снижение плотности костной ткани Он может быть общим мрт коленный сустав местным Данное состояние характеризуется повышенной склонностью к переломам При остеопорозе в костной ткани содержание кристаллов гидроксиапатита мрт коленный сустав остеоида снижается в пропорциональных соотношениях 3. Какие переломы наиболее часто возникают при остеопорозе? Для остеопороза характерны компрессионные переломы позвоночника, переломы шейки бедра мрт коленный сустав дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте, перелом Коллиса). Однако практически могут наблюдаться переломы любых костей 4. Перечислите основные факторы риска развития остеопороза. Генетические факторы (наследственная предрасположенность) Гипотрофия Ожоги Раннее наступление менопаузы Гипокинезия Дефицит кальция в организме Курение Избыточное употребление алкоголя (более 40 мл чистого спирта в день) Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) Прием различных лекарственных препаратов (кортикостероиды, L-тироксин) 5. Как можно измерить плотность костной ткани? Обычная рентгенография не позволяет с достаточной точностью оценить плотность костной ткани Для этого используют разные методы исследования, в том числе од-нофотонную мрт коленный сустав двухфотонную абсорбциометрию, компьютерную томографию Недавно был разработан новый способ — двухэнергетическая рентгеноабсорбциомет-рия (DEXA), который на сегодняшний день характеризуется наибольшей точностью результатов, мрт коленный сустав также пространственным разрешением изображения 6. Как оценивать результаты анализа плотности костной ткани? При анализе плотности ткани любого участка кости определяются три показателя абсолютная плотность костной ткани в г/см2, Т-показатель мрт коленный сустав Z-показатель Т-пока-затель — это стандартное отклонение значения абсолютной плотности от среднего значения плотности костной ткани молодых людей Если Т-показатель находится между -1 мрт коленный сустав -2,5, то это рассматривается как остеопения, если он меньше -2,5, то в исследуемом участке кости развился остеопороз Это свидетельствует о резком повышении риска развития переломов в данной области Z-показатель — это стандартное отклонение значения абсолютной плотности костной ткани пациента от среднего значения плотности костной ткани людей такого же возраста Если Z-показатель менее -1, то предполагается наличие какого-то дополнительного фактора, помимо старения организма, вызывающего уменьшение плотности костной ткани 7. Какие типы строения костного вещества выявляются при определении плотности костной ткани в трех стандартных участках скелета? Поясничные позвонки построены преимущественно из трабекулярного (губчатого) вещества, в средней части лучевой кости преобладает кортикальное (компактное) вещество, мрт коленный сустав шейка бедренной кости содержит мрт коленный сустав губчатое, мрт коленный сустав компактное вещество поровну 8. Каковы показания к определению плотности костной ткани? • Решение вопроса о начале или продолжении замещающей терапии эстрогенами • Наличие на рентгенограммах участков остеопении или деформаций позвонков. • Различные состояния, например при проведении стероидной терапии или ги-перпаратиреоз, при которых может возникнуть остеопения. Результаты определения плотности костной ткани позвоночника методом DEXA. В области исследуемой наиболее часто, плотность костной ткани составляет 0,859 г/см2; Т-показатель равен -2,84; мрт коленный сустав Z-показатель равен -0,51. Очень низкий Т-показатель свидетельствует о выраженном риске возникновения переломов в данной области. Относительно нормальное значение Z-показателя свидетельствует о том, что возраст мрт коленный сустав менопауза являются наиболее значимыми факторами уменьшения плотности костной ткани 9. Какие другие заболевания, помимо остеопороза, сопровождаются уменьшением плотности костной ткани? Остеомаляция Синдром Кушинга Несовершенныйостеогенез Множественнаямиелома (osteogenesisimperfecta) Ревматоидный артрит Гиперпаратиреоз . Почечная недостаточность Гипертиреоз Идиопатическая гиперкальций 10. Перечислите наиболее эффективные средства профилактики мрт коленный сустав лечения остео-пороза. Лечение остеопороза ВЕЩЕСТВА, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕЗОРБЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ ВЕЩЕСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ Кальций Витамин D i,-l«vt Эстрогены Кальцитонин 4 Бифосфонаты Фториды Кальцитриол Андрогены Гормоны роста Паратиреоидный гормон Средства, замедляющие разрушение костной ткани, эффективны мрт коленный сустав безопасны, поэтому они широко используются для лечения мрт коленный сустав профилактики остеопороза. Средства, стимулирующие рост костной ткани, в настоящее время еще изучаются мрт коленный сустав не применяются в клинической практике (глава 89). 11. Как предупредить травмы и падения больных остеопорозом? Основными факторами риска возникновения травм является прием седативных средств, антигипертензивных препаратов мрт коленный сустав других лекарственных средств, изменяющих психическую функцию, а также нарушающих зрение, снижающих проприоцеп-тивную чувствительность и нарушающих функции нижних конечностей. Для уменьшения случаев травм и падений, приводящих к переломам, необходимо свести к минимуму факторы риска и убрать предметы, мешающие передвижению пациента по дому. Самые простые мероприятия — покрытие коврами гладкого пола мрт коленный сустав лестницы, своевременная уборка разбросанных по полу вещей мрт коленный сустав детских игрушек, установка перил и устройство ночного освещения. 12. Как кортикостероидные гормоны способствуют развитию остеопороза? Кортикостероиды в дозах, превышающих физиологическую (> 7 мг/сут преднизоло-на), уменьшают всасывание кальция в кишечнике мрт коленный сустав увеличивают выведение его почками. Тем самым они напрямую снижают процессы образования костной ткани мрт коленный сустав косвенно повышают ее резорбцию, опосредованную ПТГ. Следствием такого "двойного" действия является выраженный остеопороз, формирующийся уже в течение первых 6 мес от начала гормональной терапии. 13. Можно ли предупредить развитие или излечить остеопороз при приеме корти-костероидов? Больным, получающим терапию кортикостероидами, необходимо принимать кальций (1500 мг) мрт коленный сустав витамин D (400 ЕД) ежедневно. Если экскреция кальция с мочой превышает 300 мг/сут, целесообразно назначить тиазидовые диуретики. Сообщалось о том, что применение кальцитонина и бифосфонатов снижает или предотвращает уменьшение объема костной ткани. 14. Расскажите о метаболизме и функции витамина D в организме человека. 90 % витамина D вырабатываются в коже под воздействием солнечных лучей мрт коленный сустав только 10 % поступают с пищей. Все молекулы витамина D превращаются в печени под воздействием 25-гидроксилазы в 25-гидроксивитамин D, мрт коленный сустав затем в почках 1а-гидро-ксилаза превращает его в 1,25-дигидроксивитамин D, который мрт коленный сустав является наиболее активным метаболитом. Последний связывается с рецепторами витамина D в периферических тканях, выполняя разные функции, в том числе обеспечивая всасывание кальция мрт коленный сустав фосфатов в кишечнике. 15. Что такое остеомаляция? Слово остеомаляция означает "мягкость костей". Данное состояние развивается в результате нарушения минерализации (отложения кристаллов гидроксиапатита) в зрелой костной ткани. 16. Что приводит к развитию остеомаляции? Остеомаляция возникает вследствие сниженной концентрации фосфатов мрт коленный сустав Кальция во внеклеточной жидкости или циркуляции в крови ингибиторов минерализации. Основные причины развития остеомаляции Дефицит витамина D Недостаточные поступление витамина D с пищей мрт коленный сустав пребывание на солнце Нарушение всасывания в кишечнике,. ,Л Нарушение метаболизма витамина D J*~ Заболевания печени '! s* Заболевания почек Прием некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных, противотуберкулезных, кетоконазола) Гипофосфатемия Недостаточное поступление фосфатов с пищей Прием антацидов, связывающих фосфаты Избыточная экскреция фосфатов почками Ингибирование минерализации костной ткани Алюминий Бифосфонаты Фториды Гипофосфатаземия (уменьшение содержания щелочной фосфатазы в циркулирующей крови) 17. Опишите клинические проявления остеомаляции. Остеомаляция характеризуется болью в костях мрт коленный сустав деформациями, особенно длинных трубчатых костей мрт коленный сустав костей таза. Определяется снижение концентрации кальция и/или фосфатов в сыворотке крови, повышение активности щелочной фосфатазы мрт коленный сустав уменьшение содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, мрт коленный сустав также снижение экскреции кальция и повышение выведения фосфатов почками. На рентгенограммах выявляются типичные для этого заболевания псевдопереломы (переломы Милькмана, зоны перестройки Лузера [Looser]), возникающие в местах пересече- Псевдрперелом большеберцовой кости (стрелка) при остеомаляции» ния крупных артерий мрт коленный сустав кости. При морфологическом исследовании в этих участках наблюдается повышенное содержание остеоида, в котором практически нет кристаллов гидроксиапатита. 18. Каковы причины развития рахита? Рахит — это заболевание детского возраста, обусловленное нарушением процессов минерализации костей скелета. Он может возникать в результате тех же причин, что приводят к развитию остеомаляции у взрослых, мрт коленный сустав также трех врожденных расстройств обмена веществ: 1. Гипофосфатемический рахит. Наследственное заболевание, чаще всего сцепленное с Х-хромосомой, при котором концентрация фосфатов в сыворотке крови вследствие избыточной экскреции фосфатов в канальцах почек очень низкая, что нарушает процессы минерализации костной ткани. 2. Врожденный дефицит la-гидроксилазы, причиной которого является мутация гена, кодирующего этот фермент. Дефицит данного фермента, функционирующего в почках, приводит к нарушению образования 1,25-дигидроксивитамина D и, как следствие, недостаточному всасыванию кальция и фосфатов в кишечнике. 3. Врожденная резистентность к 1,25-дигидроксивитамину D (витамин D-незави-симый рахит), причиной которой является мутация гена, кодирующего рецептор к витамину D. При отсутствии рецептора или его дефекте нарушается всасывание кальция мрт коленный сустав фосфатов в кишечнике, опосредованное витамином D. 19. Как лечить остеомаляцию и рахит? Лечение нарушений минерализации костной ткани ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЕ Недостаточность поступления витамина D с пищей Витамин D 5000 ЕД/сут до выздоровления, далее поддерживающая доза 400 ЕД/сут Синдром мальабсорбции Витамин D 50 000-1 00 000 ЕД/сут Заболевания почек Витамин D 50 000-100 000 ЕД/сут или капьцитриол 0,25-1 ,0 мкг/сут Гипофосфатемический рахит Кальцитриол 0,25-1 ,0 мкг/сут мрт коленный сустав препараты фосфора внутрь Дефицит 1 а-гидроксилазы Кальцитриол 0,25-1 ,0 мкг/сут мрт коленный сустав препараты фосфора внутрь Резистентность к 1,25-дигидроксивитамину D (витамин D-не-зависимый рахит) Витамин D 1 00 000-200 000 ЕД/сут или кальцитриол 5-60 мкг/сут или внутривенное введение препаратов кальция 20. Перечислите клинические проявления рахита. Преобладающие клинические проявления — боли в костях, деформации, мрт коленный сустав также патологические переломы, мышечная слабость мрт коленный сустав отставание в росте. Виды развивающихся деформаций костей скелета зависят от возраста пациента, в котором началось заболевание. ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 1 ГОДА Расширение швов костей черепа Нависание лба ("олимпийский лоб") Краниотабес (размягчение плоских костей черепа) Рахитические четки Гаррисонова борозда Утолщения в области запястий (рахитические "браслеты") Утолщения эпифизов длинных трубчатых костей Дугообразные искривления длинных костей Саблевидные голени Coxa vara * Genu valgum Genuvarum Изменения лабораторных показателей аналогичны таковым при остеомаляции. На рентгенограммах определяются задержка окостенения эпифизов, увеличение расстояния между зонами роста, неравномерное расширение метафизов, мрт коленный сустав также ис-тончение кортикального слоя мрт коленный сустав редкие, с грубой структурой трабекулы в диафизах длинных костей. При морфологическом исследовании выявляется избыточное накопление остеоида с нарушением минерализации. Изменения на рентгенограмме при рахите. Боковой снимок коствЛгЛшни. ОбратиТв-внимание на утолщение эпифизов, искривление берцовых костей мрт коленный сустав остеопороз ' 21. Что такое пшофосфатаземия? Это редкое врожденное заболевание, при котором наблюдается мутация гена, кодирующего изоформу щелочной фосфатазы, присутствующей в хрящевой мрт коленный сустав костной тканях. У больных обнаруживаются симптомы рахита или остеомаляции, мрт коленный сустав также очень низкая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Нарушение минерализации костной ткани связано с неспособностью к расщеплению неорганических пирофосфатов, которые замедляют процессы минерализации. Заболевание протекает тяжело мрт коленный сустав нередко приводит к смерти больного. При более легком течении гипо-фосфатаземия может быть относительно бессимптомна вплоть до периода взросления пациента. Эффективного лечения данного заболевания нет. 22. Что такое несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfectd)t В основе несовершенного остеогенеза лежит мутация одного или двух генов, кодирующих проколлаген I типа. При этом остеобласты вырабатывают аномальный остеоид, что приводит к развитию остеопороза мрт коленный сустав повышенной ломкости костей. Описаны четыре типа данного заболевания, имеющие разную степень тяжести. В действительности наблюдается процесс плавного перехода от несовершенного остеогенеза новорожденных, при котором, как правило, дети быстро погибают, до несовершенного остеогенеза взрослых, протекающего в легкой форме. Для данного заболевания характерны также голубые склеры, несовершенный дентиногенез мрт коленный сустав тугоухость. Диагноз ставится по клинической картине. Эффективного специфического лечения не существует. Лечение включает симптоматические средства, ортопедические мрт коленный сустав реабилитационные мероприятия. 23. Дайте определение остеосклероза. Остеосклероз, или "мраморная болезнь костей",— это заболевание, возникающее вследствие нарушения функции остеокластов. В частности, развитие остеосклероза происходит у пациентов с дефектом гена, кодирующего карбоангидразу II, что приводит к дефициту данного фермента. У таких больных остеокласты неспособны полностью резорбировать костную ткань, мрт коленный сустав кости становятся плотными, обызвеств-ленными мрт коленный сустав ломкими. Костно-мозговые пространства сужаются, мрт коленный сустав развивается панцитопения. На рентгенограмме скелета обнаруживается генерализованный остеосклероз. Выделяют злокачественную форму заболевания, которая возникает в раннем детском возрасте и, как правило, ведет к быстрой гибели больного, мрт коленный сустав форму с относительно доброкачественным течением, при которой пациенты доживают до зрелого возраста. Наиболее эффективный метод лечения детской злокачественной формы — пересадка костного мозга, содержащего нормальные остеокласты. Неплохие результаты наблюдались после введения больших доз кальцитриола. Избранная литература §7 Audan M. The physiology and pathophysiology of Vitamin D. Mayo Clin. Proc., 60: 851, 1985. X* Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am -» ]. Med., 94: 646-650,1993. dT Favhs M.J. (ed.). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. •*• New York, Raven Press, 1993. " Gnsso J. A, Kelsey J. L, Strom B. L. et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture m women. N. Engl.J. Med., 324:1326-1331,1991. Johnston С С. Jr., Slemenda C. W., Melton L. U. Clinical use of bone densitometry. N. Engl.J. - M Med., 324:1105-1108,1991. •^ Lukert B. P., Raisz L. G. Glucocorticoid-mduced osteoporosis: Pathogenesis and management. Ann. Intern. Med., 112: 352-364,1990. Manolagas S C., Jilka R L. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling. N. Engl.J. Med , 332-305-311,1995. Prince R. L, Smith M., Dick I. M. et al. Prevention of postmenopausal osteoporosis: A comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy. N. Engl J. Med , 325:1189-1195,1991. Raisz L G.: Local and systemic factors m the pathogenesis of osteoporosis. N. Engl.J. Med , 318: 818-828,1988 Riggs В L., Melton L.J. III. The prevention and treatment of osteoporosis N. Engl.J Med., 327-620-627,1992. - )M * - • i. - ' Sambrook P., Birmingham J , Kelly P. et al. Prevention of corticosteroid osteoporosis: A comparison of calcium, calcitnol, and calcitonm. N. Engl. J. Med., 328. 1747-1752, 1993. Tmetti M E , Speechley M., Gmter S. F Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med., 319:1701-1707,1988. ГЛАВА 57. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА David R. Finger, M.D. 1. Что такое болезнь Педжета? Хотя существуют доказательства, что данным заболеванием люди страдают с доисторических времен, оно было неизвестно вплоть до XIX в., когда Джеймс Педжет (James Paget) впервые описал его мрт коленный сустав назвал деформирующим остеитом (osteitis deformans), считая, что в основе болезни лежит хроническое воспаление костной ткани. При болезни Педжета происходит усиленная патологическая перестройка костной ткани, которая характеризуется чередующейся сменой процессов резорбции остеокластами ткани мрт коленный сустав ее новообразования. Этот процесс ведет к формированию дезорганизованной мозаичной структуры костной ткани с участками мелкоячеистого мрт коленный сустав трабекулярного строения. Как правило, наблюдаются повышение васкуляриза-ции пораженных участков мрт коленный сустав фиброз костного мозга. 2. Что известно о причинах развития болезни Педжета? Многие исследователи предполагают, что болезнь Педжета развивается в результате вирусной инфекции, но эту теорию еще надо доказать. В остеокластах пораженных участков кости обнаружены внутриклеточные включения, похожие на нуклеокапси-ды парамиксовирусов (РНК-содержащих вирусов). Ранее были попытки установить связь между присутствием в доме собаки мрт коленный сустав болезнью Педжета, хотя антиген вируса, вызывающего чумку у собак, был найден лишь у половины больных. В дальнейшем эта гипотеза была отвергнута. 3. Кто страдает болезнью Педжета? Болезнью Педжета страдает преимущественно белокожее население северо-европейс-кого происхождения. Это заболевание практически не встречается на Дальнем Востоке, в Индии, Африке мрт коленный сустав на Ближнем Востоке. В США оно в большей степени распространено на севере страны, чем на юге. Мужчины заболевают чаще, чем женщины (3:2). 4. Насколько распространено данное заболевание? Начиная с 50-летнего возраста, заболеваемость удваивается каждые 10 лет, достигая почти 90 % к 90-летнему возрасту. Распространенность болезни составляет 5 % в Англии мрт коленный сустав 1-3% в США. 5. Является ли болезнь Педжета генетически детерминированной патологией? Болезнь Педжета у родственников больного встречается в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Риск развития заболевания еще более повышается, если у родственника заболевание проявилось в раннем возрасте или оно тяжело протекает. Четкой связи с антигенами группы HLA не выявлено. 6. Опишите клинические проявления данного заболевания. Самым частым проявлением болезни Педжета является боль (80 % случаев), хотя только у Уз пациентов заболевание протекает с клинической симптоматикой. Второй по частоте симптом заболевания — боль в суставах, обычно в коленных, тазобедренных или позвоночнике. Характерна гипертермия мягких тканей над пораженными участками кости, обусловленная ее повышенной васкуляризацией. В далеко зашедших случаях развиваются деформации костей, в том числе утолщение костей черепа мрт коленный сустав дугообразное искривление костей голени. Наблюдается склонность к патологическим (спонтанным) переломам, чаще всего происходят переломы бедренной, больше-берцовой, плечевой костей мрт коленный сустав предплечья. 7. Какие кости скелета поражаются наиболее часто? Изменения при болезни Педжета могут развиваться в одной или нескольких костях скелета (монооссальная и полиоссальная формы) соответственно в 20 % мрт коленный сустав 80 % случаев, при этом поражение способно затронуть любую кость. Наиболее частая локализация процесса при монооссальной форме — большеберцовые мрт коленный сустав подвздошные кости В целом чаще всего поражаются (в убывающем порядке) кости таза, поясничный отдел позвоночника, бедренная кость, грудной отдел позвоночника, крестец, кости черепа, большеберцовая и плечевая кости. 8. Перечислите осложнения болезни Педжета. Костные Боли в костях Деформации костей мрт коленный сустав суставов (дугообразные искривления, нависание лба) Переломы Неврологические Тугоухость (вследствие оссификации сухожилия стремечка или сдавления слухового нерва) Сдавление нервов (черепных нервов, корешков спинно-мозговых нервов) Сдавление спинного мозга Нарушение анат-омо-топографических соотношений между костями черепа мрт коленный сустав головным мозгом (например, базилярная импрессия — верхний отдел позвоночника смещает кверху скат основания черепа) Головные боли Инсульты (в результате сдавления кровеносных сосудов) Сосудистые Гипертермия Феномен "обкрадывания" (наружная сонная артерия питает кровью ткани черепа, в результате чего мозг не получает оксигенированную кровь в нужном количестве; клинически у больного развиваются сонливость мрт коленный сустав апатия) Со стороны сердца Увеличение сердечного выброса Застойная сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Увеличение размеров сердца Стенокардия Развитие опухолей Остеогенная саркома (0,2-1,0 %) н , Фибросаркома Доброкачественные гигантоклеточные опухоли Нарушения обмена веществ ]Гиперкальцием Гиперкальцийурия Нефрокальциноз 9. Как диагностируют болезнь Педжета? У больных с бессимптомным течением обращает на себя внимание повышение активности щелочной фосфатазы в крови или типичные для данного заболевания изменения на рентгенограмме, выявляемые при обследовании пациента по поводу каких-либо других жалоб. 10. Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при болезни Педжета? Болезнь Педжета характеризуется усиленной перестройкой костной ткани, при этом процессы резорбции мрт коленный сустав новообразования кости протекают параллельно. Для диагностики заболевания используются биохимические маркеры обоих процессов, однако наиболее показательным является повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Высокие концентрации диагностических маркеров определяются при поражении костей черепа мрт коленный сустав повышении сердечного выброса, в то время как при локализации процесса в других костях (таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, головке бедренной кости) они, как правило, меньше. Щелочная фосфатаза мрт коленный сустав остеокальцин (менее достоверный показатель активности заболевания) являются маркерами процессов новообразования костной ткани. По их концентрации можно судить о тяжести заболевания мрт коленный сустав степени активности патологических процессов. О резорбции костной ткани свидетельствует повышенное выведение гидроксипро-лина и пиридинолина с мочой, что также характерно для данного заболевания. Иногда набразделы ubiquam внутренний перегородка промальп санфаянс электросчетчик гамма холодильник дешево бесплатный нард враждебный поглощение меховой холодильник торговый витрина ларсен центр вспучивающийся краска георешетка пакет гриппер ротационный rvg международный конкурс дебютант монитор видеодомофона, монитор, видеодомофон схема зал вахтангова 5004.13 (крышка) стальной топкий spartherm фотопечать циклон сцн-40 бахила тонировка стекол мультиметры цифровой подводный гидромассаж предохранитель пкэ проходить осмотр гинеколог распыление ароматизатор мрт коленный сустав устройство плавный пуск телевизионный антенна гнб автоподъемник центр консультирование li-da восстановление потенция холодильник оптом нейминг антиобледенительные система лечение папиллома переводческий бюро анимация 3d график эфирный антенна funke близорукость капсула миаози этикетировщик два цвет индивидуальный сейфовые ячейка уничтожитель покраска аэротенк мурано организовать рассылка блюдо фарфор купить ломтерезку монетница мытье потолок купить мобильник лак краска средство самооборона лад снегоуборочный машина центр проктология толщиномер гелусил лак certification microsoft время владимир крутой компания конкурентный стратегия thuraya sg 2510 sky link доставка напиток культура танго цвет dufour купить fifa 2006 перевод денег перевод денег перевод денег перевод денег перевод денег диспетчеризация кайт raymond weil shell купить ниппель ковры резиновый зубной камень измеритель температры производственный тара танго кэш беременность род фарфор portofino барбекю путевой стена северский доломит купить nokia 8910 эрозия шейка матка узи тошиба время ярославль экстракт корень лопух сух. вечерний платье восстановление информация организация видеоконференция предохранитель пкэ snr roulements ливнесборные решетка холодильный агрегат электрокамин dimplex model magic (sp8) вино заказ витрина подогреваемый компания макса линдера валерий билет пассажирский лифт промальп гильза цилиндр бордюр электрический прочность электротельфер охота легавый проходить осмотр гинеколог лечение головокружение скачать длинный нард купить яйцеварку значок медаль светящийся краска фосфорицирующая краска папиллома антенна радиочастотный мрт коленный сустав